Содержание журнала «Ангиология и сосудистая хирургия» за 2003 год. Том 9
Ангиопластика сонных артерий: современное состояние проблемы
И. Фурно, К. Дэненс, Г. Малекс, А. Невелстин
В 1954 г., когда была выполнена первая каротидная эндартерэктомия (КЭ), началась эра хирургической профилактики инсульта [1]. В настоящее время КЭ оценена в нескольких международных рандомизированных исследованиях. Согласно результатам Североамериканского исследования по каротидной эндартерэктомии у симптомных больных (NASCET), периоперационные неврологические осложнения возникают в 5,8% случаев, а в исследовании по каротидной эндартерэктомии у асимптомных больных (ACAS) показано, что общая частота неврологических осложнений составляет 2,65% [2, 3]. Эти работы подтвердили экономическую эффективность и преимущества КЭ для пациентов с тяжелым стенозом (70-99%) при частоте смерти от инсульта менее 6% для симптомных и менее 3% для бессимптомных пациентов.
В последнее десятилетие наблюдается все более широкое применение и совершенствование методов эндоваскулярного лечения окклюзионных заболеваний артерий. Ввиду широкой распространенности окклюзии сонных артерий растет интерес к чрескожному лечению заболеваний. В самом деле, каротидная ангиопластика и стентирование стали одной из наиболее актуальных и противоречивых проблем периферических сосудистых вмешательств.
Первый случай каротидной ангиопластики был описан Матиасом в 1981 г. [4]. С тех пор этот метод ушел далеко вперед: от простой ангиопластики до стентирования с использованием защитных цереброваскулярных устройств или без них.
Результаты самой крупной серии были опубликованы в 2000 г. в работе Wholey et al. [5]. Они объединили данные 36 крупных международных центров Европы, Северной и Южной Америки, всего более 5 тыс. процедур. Суммарная частота осложнений и летальности составила 5,74% относительно числа сосудов и 6,29% относительно числа пациентов. Среди симптомных больных (N=2975) этот показатель был равен 5,76%, при бессимптомных стенозах – 3,38%. Опираясь на эти данные, авторы делают вывод, что каротидная ангиопластика является безопасной и привлекательной альтернативой традиционной каротидной эндартерэктомии.
Чрескожная каротидная ангиопластика имеет ряд теоретических преимуществ перед открытой операцией. Ее можно выполнять под местной анестезией при сохранении сознания пациента, даже в амбулаторных условиях. Нет необходимости в хирургическом доступе, черепные нервы не подвергаются риску травмы. Однако этому противостоит свой, во многом неизвестный риск этой процедуры.
Каротидную ангиопластику нельзя считать невинной процедурой. Во-первых, могут возникнуть осложнения, вызванные артериальной пункцией: образование псевдоаневризмы, диссекция, холестериновая эмболия и т. д. По данным Jordan et al. [6], среди 293 пациентов, перенесших ангиопластику, осложнения не неврологического характера возникли в 33% случаев, тогда как при КЭ частота таких осложнений составила 17,5%.
Во-вторых, существует риск эмболии – одной из основных причин периоперационного инсульта, поскольку манипуляция с бляшкой повышает риск эмболизации сосудов головного мозга. В 1999 г. Jordan et al. [7] описали результаты 115 сосудистых вмешательств в области каротидной бифуркации. Число эмболий на один стеноз, равно как и клинических неврологических осложнений, было достоверно выше при стентировании сонных артерий. При ангиопластике неврологические осложнения возникли в 10% случаев, тогда как при КЭ – всего в 1,4%. Эти и многие другие аналогичные данные привели к разработке устройств для защиты церебрального кровотока [8, 9]. Недавно опубликованы результаты первых клинических испытаний эффективности защитных приспособлений в профилактике интраоперационного инсульта [10-12]. Несмотря на пригодность этих устройств, пока еще очень рано делать окончательные выводы об их эффективности.
Кроме того, остается вероятность рестеноза в отдаленном периоде. По данным Wholey et al. [5], частота рестеноза в течение года после каротидной ангиопластики и стентирования составила 3,46%. В недавней публикации Bergeron et al. [13] частота повторных стенозов в течение 5 лет составила 5%.
Единственной возможностью окончательного решения вопроса о преимуществе нового метода относительно золотого стандарта является проведение корректно поставленного проспективного рандомизированного клинического испытания с контролем.
На сегодняшний момент опубликованы результаты всего трех рандомизированных исследований. Первое было быстро остановлено – после включения в него лишь 23 пациентов – из-за существенно худших результатов у рандомизированно отобранных для ангиопластики больных [14]. В исследовании Carotid Wallstent участвовало 219 пациентов, оно также было прекращено из-за гораздо большей частоты периоперационных осложнений в группе ангиопластики [15]. Доля осложнений в срок до 30 дней после вмешательства составила 12,1%, из них на большие инсульты пришлось 3,7%. В исследовании по транслюминальной ангиопластике сонной и вертебральной артерий (CAVATAS) показаны одинаковые результаты хирургии и ангиопластики, но в этом исследовании общий уровень осложнений и летальности в группе, леченной хирургически, составил 9,9% [16]. По сути, это исследование тоже стоило остановить из-за низкого качества операций. Кроме того, почти все исследования, посвященные ангиопластике, ограничиваются оценкой ранних результатов вмешательства, при этом очень мало данных о среднесрочных или долговременных исходах.
Очевидно, что в области каротидной ангиопластики необходимы дальнейшие исследования, прежде чем будут выработаны окончательные рекомендации.
Тем временем, мы резервируем каротидную ангиопластику для ограниченной категории пациентов: с каротидным рестенозом после КЭ, пострадиационным стенозом анатомически недоступными поражениями артерий и тяжелыми сопутствующими заболеваниями [17].
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: каротидная ангиопластика, эмболия, периоперационный инсульт.
Стр. 101-103
