Ультразвуковая оценка васкуляризации узловых образований щитовидной железы
ФГБУ «Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России
E-mail:
РЕФЕРАТ: В статье проанализирован опыт комплексного ультразвукового исследования объемных образований щитовидной железы у 249 пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: щитовидная железа, узловое образование, цветовое картирование.
Введение
По распространенности в популяции узловые образования доминируют в структуре тиреоидной патологии, особенно в эндемичных районах, составляя 40-50% всех заболеваний щитовидной железы. Клиническая значимость узловой патологии щитовидной железы определяется высокой распространенностью рака щитовидной железы, который встречается в 5-10% выявленных узлов [1-5].
Среди методов лучевой диагностики ведущие позиции занимает ультразвуковое исследование, достоинства которого – простота, неинвазивность, доступность, относительно низкие экономические затраты – сочетаются с высокой информативностью. В большинстве случаев ультразвуковое исследование, дополненное тонкоигольной аспирационной биопсией патологических очагов, является основным методом диагностики узловых образований щитовидной железы [6-9]. Совершенствование ультразвуковых технологий и внедрение в практику методик допплеровского картирования позволили выполнять ультразвуковую ангиографию щитовидной железы, качественно и количественно оценивать особенности ее васкуляризации [7, 10-14]. Вместе с тем, данные литературы относительно взаимосвязи выраженности васкуляризации узла и его злокачественности по-прежнему весьма разнообразны.
Материалы и методы
Диагностические возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в выявлении и дифференциальной диагностике узловой патологии щитовидной железы (ЩЖ) проанализированы на основании обследования 249 больных. Результаты УЗИ сопоставлены с интраоперационными данными и верифицированы результатами гистологического исследования удаленной ЩЖ.
Всем пациентам было проведено традиционное клиническое и лабораторное обследование, а также инструментальная диагностика.
Комплексное ультразвуковое исследование щитовидной железы выполнялось по общепринятой методике на ультразвуковых диагностических аппаратах HDI 5000 (ATL, США), Acuson «Sequoia» – 512 (Siemens, Германия), Vivid-7 (GE, США), Voluson-730 Pro (GE, США), мультичастотными датчиками 5-12 МГц с использованием различных режимов сканирования.
В процессе исследования при полипозиционном сканировании в В-режиме оценивались положение, форма, контуры железы, ее эхогенность и эхо-структура, наличие дополнительных образований и локальных участков ткани железы с нарушенной акустической структурой, анатомо-топографические соотношения железы с соседними органами.
При наличии дополнительных образований (узлов) оценивали их количество, локализацию, контуры, эхогенность и эхо-структуру, распространение за капсулу ЩЖ. Всем без исключения больным в обязательном порядке по общепринятой методике осматривались зоны регионарного лимфооттока.
Качественный анализ кровотока в паренхиме железы и узловых образованиях проводили с использованием режимов цветового допплеровского кодирования (ЦДК) и энергетического допплера (ЭД). Для оптимизации цветового изображения использовали индивидуальные настройки параметров аппаратуры: мощность сигнала, частота повторения импульсов, фильтры. Однако сравнительную оценку васкуляризации паренхимы и узловых образований у одного и того же пациента в динамике или у различных пациентов проводили при стандартных настройках ультразвуковых приборов в программах «Thyroid». Качественный анализ кровоснабжения паренхимы щитовидной железы проводили в режиме ЦДК и ЭД, выделяя различную выраженность васкуляризации паренхимы (скудную, обычную, повышенную).
Ангиоархитектонику узловых образований определяли согласно градациям, используемым отечественными и зарубежными авторами [3, 106, 152, 198], и дифференцировали узловые образования с 4 типами сосудистого рисунка.
- I тип – аваскулярные узлы, с отсутствием кровотока в самом узле и вокруг него
- II тип – узлы с перинодулярной васкуляризацией, с наличием огибающих сосудов по периферии узла
- III тип – узлы со смешанной пери- и интранодулярной васкуляризацией за счет периферических огибающих и внутриузловых сосудов
- IV тип – узлы c интранодулярной васкуляризацией, кровоснабжающиеся только за счет внутриузловых сосудов
При изучении интенсивности кровоснабжения, как и в ряде исследований [8, 13, 15], выделяли узлы с интранодулярной гиперваскуляризацией (при наличии выраженной внутриузловой сосудистой сети) и интранодулярной гиповаскуляризацией (с наличием единичных сосудов внутри узла).
При оценке внутриузловой ангиоархитектоники отмечали такие качественные характеристики, как ход сосуда, протяженность, характер сосудистого рисунка, равномерность диаметра сосудов, внутриузловую «насыщенность» сосудами и т.д.
В ряде случаев исследование ангиоархитектоники узловых образований щитовидной железы дополняли трехмерной реконструкцией сосудистого рисунка в режиме энергетического допплера (3D-ангио).
Сравнение выборок, не подчиняющихся нормальному распределению, проводили с использованием методов непараметрической статистики. Такие данные в тексте, таблицах и рисунках представляли в виде Ме (медианы), минимальных и максимальных значений. При сопоставлении двух независимых выборок пользовались критерием Манна-Уитни (T). Для сравнения относительных показателей при анализе качественных переменных использовались критерии z и критерий χ2 (хи-квадрат) с поправкой Йетса на непрерывность. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Используя принцип решающей матрицы, оценивали показатели диагностических тестов (истинно отрицательные результаты (ИО), истинно положительные результаты (ИП), ложно отрицательные результаты (ЛО), ложно положительные результаты (ЛП)) и информативность данных признаков (чувствительность, специфичность, точность, прогностическая ценность положительного результата, прогностическая ценность отрицательного результата). Указанные статистические показатели рассчитывали по формулам:
- Чувствительность = ИП/(ИП+ЛО)
- Специфичность = ИО/(ИО+ЛП)
- Точность = (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)
- Прогностическая ценность положительного результата = ИП/(ИП+ЛП)
- Прогностическая ценность отрицательного результата = ИО/(ИО+ЛО)
Результаты исследования и обсуждение результатов
Среди 249 оперированных пациентов у 49 человек (19,7%) установлен рак ЩЖ, который в 3 случаях сочетался с аденомой, у 41 (16,5%) – аденомы ЩЖ, у 151 (60,6%) – узловой коллоидный пролиферирующий зоб, в том числе в 16 случаях рецидивный, и у 5 (2,0%) – узловая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ). В 1 наблюдении (0,4%) пациенту удалена невринома шеи, в 1 (0,4%) случае – аденома паращитовидной железы и еще у 1 пациентки (0,4%) – аберрантная ЩЖ. В 24,5% наблюдений узловая патология ЩЖ сочеталась с диффузным или диффузно-узловым аутоиммунным тиреоидитом.
Результаты наших исследований, свидетельствующие о наличии узловых образований в ЩЖ, совпали с интраоперационными и морфологическими данными у 239 больных. В 157 (65,7%) наблюдениях обнаружено многоузловое поражение ЩЖ, с наличием от 2 до 9 узлов в каждой доле, и в 82 (34,3%) – одиночные узлы ЩЖ. Пятеро пациентов оперированы по поводу диффузно-узловой формы АИТ, ни при УЗИ, ни на операции других узловых образований у них выявлено не было. Результативность УЗИ в выявлении узловых образований ЩЖ составила: чувствительность – 98,8%, специфичность – 87,5%, точность – 98,4%, прогностическая ценность положительного результата – 99,6%, прогностическая ценность отрицательного результата – 70,0%.
В 5 наблюдениях (2,0%) результаты УЗИ были ошибочны: в одном случае за крупный узел нижнего полюса правой доли ЩЖ принята невринома надключичной области (рис. 1), в другом за гиперплазированные паратрахеальные лимфоузлы – аденома паращитовидной железы (рис. 2). У 3 оперированных больных не распознаны узлы ЩЖ, сформировавшиеся на фоне диффузного зоба или АИТ.
Рисунок 1. Эхограмма невриномы (двусторонняя стрелка) шеи.
Сканирование в режиме ЦДК.
Рисунок 2. Аденома паращитовидной железы (стрелки).
В общей сложности у 239 пациентов проанализированы и сопоставлены с результатами гистологического исследования эхографические характеристики 528 узловых образований ЩЖ. При этом изучались серошкальное изображение узлов и их ангиоархитектоника в режимах ЦДК и ЭД, а при необходимости – в режиме трехмерной реконструкции сосудистого рисунка (3D-ангио). Из 528 узлов 56 (10,6%) соответствовали различным формам рака ЩЖ, 45 (8,5%) – доброкачественным опухолям (фолликулярным аденомам) ЩЖ и остальные 427 (80,9%) – узловому в разной степени пролиферирующему зобу. Результаты сопоставления ультразвукового изображения узловых образований с их морфологическим строением и статистическая значимость полученных данных представлены в таблицах 1-3.
Таблица 1. Размеры узловых образований щитовидной железы
различной морфологической структуры
| Размеры узлов | Морфологическое строение узлов | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Рак | Аденома | Коллоидные узлы | Итого | |||||
| Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | |
| До 10 мм | 16 | 28,6 | 5 | 11,1 | 195 | 45,6 | 216 | 40,9 |
| 11-20 мм | 17 | 30,4 | 15 | 33,3 | 102 | 23,9 | 134 | 25,4 |
| 21-30 мм | 13 | 23,2 | 16 | 35,6 | 66 | 15,5 | 95 | 18,0 |
| 31-40 мм | 5 | 8,9 | 5 | 11,1 | 32 | 7,5 | 42 | 8,0 |
| > 40 мм | 5 | 8,9 | 4 | 14,9 | 32 | 7,5 | 41 | 7,8 |
| Всего | 56 | 100,0 | 45 | 100,0 | 427 | 100,0 | 528 | 100,0 |
Таблица 2. Локализация узловых образований щитовидной железы
различной морфологической структуры
| Размеры узлов | Морфологическое строение узлов | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Рак | Аденома | Коллоидные узлы | Итого | |||||
| Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | |
| Верхний полюс | 14 | 25,0 | 2 | 4,4 | 104 | 24,4 | 120 | 22,3 |
| Средняя треть | 24 | 42,9 | 20 | 44,4 | 141 | 33,0 | 185 | 35,0 |
| Нижний полюс | 10 | 17,9 | 20 | 44,4 | 147 | 34,4 | 177 | 34,0 |
| Перешеек | 8 | 14,3 | 3 | 6,8 | 35 | 8,2 | 46 | 8,7 |
| Всего | 56 | 100,0 | 45 | 100,0 | 427 | 100,0 | 528 | 100,0 |
В структуре опухолевых заболеваний ЩЖ обращает внимание присутствие мелких очагов, размерами менее 10 мм (до 28,6% среди раков и до 11,1 % среди аденом) (табл. 1). Это затрудняло их дифференциацию при полинодозном поражении ЩЖ и обнаружение среди мелких пролиферирующих коллоидных узелков и инциденталом. До 17,8% раковых узлов были представлены крупными очаговыми образованиями, размерами более 30 мм в диаметре, что также было характерно и для узлового пролиферирующего зоба. Зависимости частоты встречаемости рака от размеров узла нами не выявлено (χ2=3,70, р=0,448).
Малигнизированные узлы чаще локализировались в средней трети доли, тогда как аденомы преимущественно располагались как в нижнем полюсе, так и в средней трети доли (табл. 2). Эхографические характеристики узловых образований различной морфологической структуры отличались большим разнообразием ультразвуковых признаков, что также затрудняло диагностику злокачественной патологии с помощью УЗИ (табл. 3).
Таблица 3. Ультразвуковые признаки узловых образований щитовидной железы
в сопоставлении с результатами морфологического исследования
| Признаки | Морфологическое строение узлов | Статистическая значимость | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Рак | Аденома | Узловой кол. зоб | |||||||
| Кол-во узлов | % | Кол-во узлов | % | Кол-во узлов | % | χ2 | р | ||
| Эхогенность | Гипоэхогенность | 40 | 71,4 | 18 | 40,0 | 164 | 38,4 | 7,711 | 0,021 |
| Изоэхогенность | 13 | 23,2 | 19 | 42,2 | 172 | 40,3 | 3,116 | 0,211 | |
| Гиперэхогенность | 2 | 3,6 | 2 | 4,4 | 33 | 7,7 | 1,069 | 0,447 | |
| Смешанная | 1 | 1,8 | 6 | 13,3 | 58 | 13,6 | 5,479 | 0,065 | |
| Итого: | 56 | 100 | 45 | 100 | 427 | 100 | |||
| Границы | Ровные | 24 | 42,9 | 42 | 93,3 | 366 | 85,7 | 8,077 | 0,018 |
| Неровные | 32 | 57,1 | 3 | 6,7 | 61 | 14,3 | 35,948 | 0,0001 | |
| Итого: | 56 | 100 | 45 | 100 | 427 | 100 | |||
| Контур | Четкий | 24 | 42,9 | 43 | 95,6 | 394 | 92,3 | 9,677 | 0,008 |
| Нечеткий | 32 | 57,1 | 2 | 4,4 | 33 | 7,7 | 63,644 | 0,0001 | |
| Итого: | 56 | 42,9 | 45 | 100 | 427 | 100 | |||
| Ободок | Ободок Halo | 6 | 10,7 | 14 | 31,1 | 45 | 10,5 | 10,944 | 0,004 |
| Нет | 50 | 89,3 | 31 | 68,9 | 382 | 89,5 | 1,163 | 0,559 | |
| Итого: | 56 | 100 | 45 | 100 | 427 | 100 | |||
| Структура | Однородная | 14 | 25,0 | 10 | 22,2 | 153 | 35,8 | 2,873 | 0,238 |
| Неоднородная | 42 | 75,0 | 35 | 77,8 | 284 | 66,5 | 18,376 | 0,0001 | |
| Итого: | 56 | 100 | 45 | 100 | 427 | 102,3 | |||
| Кальцинаты | Кальцинаты | 23 | 41,1 | 14 | 31,1 | 27 | 6,3 | 48,497 | 0,0001 |
| Нет | 33 | 58,9 | 31 | 68,9 | 400 | 93,7 | 5,297 | 0,071 | |
| Итого: | 56 | 100 | 45 | 100 | 427 | 100 | |||
| Жидкость | Жидкостные участки | 12 | 21,4 | 9 | 20,0 | 123 | 28,8 | 1,59 | 0,451 |
| Нет | 44 | 78,6 | 36 | 80,0 | 304 | 71,2 | 0,41 | 0,815 | |
| Итого: | 56 | 100 | 45 | 100 | 427 | 100 | |||
| Капсула ЩЖ | Нарушение капсулы ЩЖ | 7 | 12,5 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 53,14 | 0,0001 |
| Нет | 49 | 87,5 | 45 | 100 | 427 | 100 | 0,21 | 0,9 | |
| Итого: | 56 | 100 | 45 | 100 | 427 | 100 | |||
Типы сосудистого рисунка | I | 2 | 3,6 | 0 | 0,0 | 22 | 7,5 | 4,124 | 0,125 |
| II | 3 | 5,4 | 2 | 4,4 | 76 | 25,8 | 14,533 | 0,0001 | |
| III с внутриузловой гиперваскуляри-зацией | 12 | 21,4 | 21 | 46,7 | 77 | 26,1 | 4,847 | 0,089 | |
| III с внутриузловой гиповаскуляри-зацией | 32 | 57,1 | 19 | 42,2 | 108 | 36,6 | 3,271 | 0,195 | |
| IV | 7 | 12,5 | 3 | 6,7 | 12 | 4,1 | 5,544 | 0,063 | |
| Итого: | 56 | 100 | 45 | 100 | 295 | 100 | |||
В процессе ультразвукового обследования пациентов с узловыми образованиями ЩЖ решали несколько диагностических задач, которые определяли дальнейшую хирургическую тактику, в том числе выбор объема операции. Главная из них – определение морфологической структуры обнаруженных очагов тиреоидной паренхимы. При обнаружении злокачественной патологии не менее важно было оценить стадийность заболевания, то есть распространение процесса за пределы ЩЖ. И наконец, в-третьих – выявление всех узловых образований в тиреоидной паренхиме, определение их размеров, пространственного расположения, дифференциация участков неизмененной паренхимы, подлежащих сохранению.
При обнаружении узловых образований в тиреоидной паренхиме в первую очередь дифференцировали их злокачественную или доброкачественную природу.
Ретроспективный анализ показал, что в наших наблюдениях рак ЩЖ чаще встречался при множественном узловом поражении ЩЖ (в 62,5% случаев) и присутствовал в одном или нескольких узлах при многоузловом зобе. Одиночные раковые узлы выявлены в 21 случае (37,5%). Вместе с тем частота встречаемости рака ЩЖ в общей структуре моно- и полинодозного поражения ЩЖ практически не различалась и составляла соответственно 28,6%, и 19,9% (различия статистически не значимы, критерий χ2=0,912, р=0,340).
Одновременно несколько раковых очагов в одной или обеих долях гистологически верифицированы у 7 (14,3%) пациентов (у 2 в одной доле и у 5 в обеих долях (рис. 3)), причем в 2 случаях в виде микрофокусов до 3-5 мм в диаметре. В этих 2 наблюдениях (4,1% больных) микрофокусы злокачественных новообразований были предположены при УЗИ и определялись в виде гипоэхогенных участков неправильной формы с неровными контурами, размерами 4-5 мм в диаметре, расположенных в непосредственной близости с «основным» раковым узлом (рис. 4). В остальных 5 наблюдениях дополнительные злокачественные новообразования в тиреоидной паренхиме при УЗИ найдены не были.
Рисунок 3. Узлы папиллярного рака (белые стрелки) в правой доле и левой доле ЩЖ.
Рисунок 4. Узел папиллярного рака (двусторонняя стрелка)
и микрофокус рака (белая стрелка и пунктирные маркеры).
По морфологическому строению преобладали высокодифференцированные раки: 58,9% узлов соответствовали папиллярной карциноме, 26,8% – фолликулярной карциноме. Солидный (папиллярный и фолликулярный) рак встретился в 7,1% узлов, медуллярный – в 5,4% и недифференцированный – в единичном наблюдении (1,8%). В 10 наблюдениях (20,4%, 10/49) раку ЩЖ сопутствовал аутоиммунный тиреоидит с выраженными диффузно-псевдоузловыми изменениями паренхимы ЩЖ, а у 3 (6,1%, 3/49) больных рак ЩЖ сочетался с фолликулярными аденомами.
Стадия Т1-2 верифицирована у 33 (67,3%) больных, Т3 – у 7 (14,3%), Т4 – у 9 (18,4%). Лимфогенное метастазирование на стороне поражения обнаружено у 10,2% пациентов. Отдаленные метастазы в кости скелета были выявлены у одного больного (2,0%).
Раковые узлы несколько чаще локализовались в средней трети долей (42,9% узлов), реже в верхнем полюсе (25,0%), в нижней трети (17,9%) и в перешейке (14,2%) (критерий χ2=8,220, р=0,0540). И, как уже отмечалось, практически 1/3 узлов (28,6%) составили очаги менее 10 мм в диаметре (табл. 1, 2).
По сравнению с доброкачественными образованиями для раковых узлов были характерны следующие эхографические признаки: гипоэхогенность узла (71,4%), неоднородность структуры (75,0%), нечеткие неровные контуры (51,7%), более высокая встречаемость микрокальцинатов (41,1%) (таблица 3, рис. 5) Такие признаки были выявлены у 67,9% злокачественных очагов. При узлах менее 20 мм в диаметре «типичное» ультразвуковое изображение рака ЩЖ встретилось в 78,8% наблюдений, а при более крупных узлах (свыше 20 мм в диаметре) – лишь в 36,4%.
Рисунок 5. Узел папиллярного рака (двусторонняя стрелка).
«Типичное» ультразвуковое изображение злокачественного узла ЩЖ.
В 32,1% случаев определялось иное ультразвуковое изображение ракового узла, больше соответствующее коллоидному зобу (рис. 6) или аденоме (рис. 7). Такое «нетипичное» ультразвуковое изображение рака ЩЖ чаще выявлялось среди узловых образований размерами свыше 20 мм в диаметре (52,4%), а также среди фолликулярных аденокарцином, при солидных раках и в случае низкодифференцированного рака ЩЖ. Установлению правильного диагноза в этих случая на дооперационном этапе особенно помогала тонкоигольная аспирационная биопсия.
Рисунок 6. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка). «Нетипичное»
ультразвуковое изображение злокачественного узла ЩЖ. Панорамное сканирование.
Рисунок 7. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка). «Нетипичное»
ультразвуковое изображение злокачественного узла в перешейке ЩЖ.
Изучение сосудистого рисунка узловых образований тиреоидной паренхимы не способствовало значимому повышению результативности УЗИ в дифференциальной диагностике рака среди других узловых образований ЩЖ (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение информативности серошкального УЗИ
и УЗИ с использованием цветокодирующих методик
| Показатели | Серошкальное УЗИ | Серошкальное УЗИ + цветокодирующие методики | Значения критерия z |
|---|---|---|---|
| Чувствительность | 62,5% | 64,3% | 0.002, р=0.942 |
| Специфичность | 84,5% | 87,7% | 1.327, р=0.185 |
| Точность | 82,2% | 85,2% | 1.336, p=0.216 |
| Прогностическая ценность положительного результата | 32,4% | 38,3% | 0.817, р=0.414 |
| Прогностическая ценность положительного результата | 95,0% | 95,4% | 0.248, р=0.808 |
Для большинства (78,5%) раковых узлов была характерна смешанная перинодулярная и внутриузловая ангиоархитектоника с преобладанием внутриузловой гиповаскуляризации, что не отличало их от трети коллоидных узлов и половины аденом (табл. 3, рис. 8). Рассчитанный критерий χ2 для частоты встречаемости III типа сосудистого рисунка среди раков, аденом и узловых коллоидных узлов составил χ2=2,790, р=0,248.
Рисунок 8. Узел папиллярного рака ЩЖ (двусторонняя стрелка).
Сосудистый рисунок узла в режиме ЦДК (слева) и ЭД (справа).
Отсутствие васкуляризации в раковых узлах встретилось лишь в 2 наблюдениях (3,6%) при узлах менее 10 мм в диаметре. Невозможность визуализации их ангиоархитектоники объяснялась наличием кальцинатов, которые частично (рис. 9) или практически полностью выполняли очаги.
Рисунок 9. Аваскулярный узел папиллярного рака (стрелка)
с кальцинатами в структуре. Сканирование в режиме ЭД.
Аваскулярные узловые образования нередко встречались среди коллоидных пролиферирующих узлов (в 7,5% случаев), но это, как правило, были мелкие узелки диаметром не более 6-7 мм. Несмотря на отсутствие значимых различий, среди злокачественных новообразований чаще, чем среди коллоидных узлов и аденом, выявлялись очаги с отсутствием перинодулярной васкуляризации (IV тип сосудистого рисунка). В таких узлах в режимах ЦДК (ЭД) регистрировался внутриузловой, как правило, малоинтенсивный кровоток с отдельными внутриузловыми «обрубленными» и хаотично расположенными сосудами (рис. 10). В этих случаях применение 3-мерной реконструкции сосудистого рисунка (режим 3D-ангио) способствовало уточнению ангиоархитектоники узла, наличия, хода, выраженности и взаиморасположения узловых сосудов (рис. 11).
Рисунок 10. Скудная внутриузловая васкуляризация узла папиллярного рака
(двусторонняя стрелка) (IV тип сосудистого рисунка). Сканирование в режиме ЭД.
Рисунок 11. Сосудистый рисунок узла папиллярного рака (двусторонние стрелки)
в режиме ЭД (слева) и в режиме 3D-ангио.
Несмотря на отсутствие значимого повышения информативности УЗИ с использованием доплеровских методик в дифференциальной диагностике узловых образований различного морфологического строения, результаты ЦДК, ЭД, 3-мерной реконструкции сосудистого рисунка (режим 3D-ангио) следует учитывать при интерпретации ультразвукового изображения любого внутрипаренхиматозного очага. В случае выявления узлового образования только с внутриузловой васкуляризацией (IV тип сосудистого рисунка) и хаотичным дезорганизованным ходом сосудов с большой долей вероятности можно предполагать злокачественную природу узла, особенно при наличии «серошкальных ультразвуковых признаков злокачественности». При получении сосудистого рисунка с перинодулярной и внутриузловой васкуляризацией (III тип) дифференцировать рак, аденому и коллоидный узел при сходной серошкальной картине сложно. Вместе с тем, перинодулярная и внутриузловая гиперваскуляризация с правильным равномерным «спицеобразным» ходом сосудов чаще (в наших наблюдениях в половине случаев) соответствует аденоме (рис. 12). Таким образом, несмотря на то, что цветовое картирование существенно не повышает информативности ультразвуковой диагностики узловых образований щитовидной железы, это исследование является, на наш взгляд, необходимым не только для полноты характеристики обнаруженных образований, но и для корректного проведения обязательной пункционной биопсии.
Рисунок 12. Сосудистый рисунок аденомы ЩЖ в режиме 3D-ангио.
Анализируя сосудистый рисунок выявленных узловых образований, мы обратили внимание, что степень васкуляризации узлов в большей степени определялась размером узла, а не его морфологической структурой (табл. 5).
Таблица 5. Зависимость васкуляризации узловых образований от размеров узлов
| Тип сосудистого рисунка | Размеры узловых образований в мм | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ≤ 10 | от 11 до 20 | от 21 до 30 | от 31 до 40 | > 40 | Всего | |||||||
| Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | Кол-во | % | |
| I | 23 | 18,1 | 1 | 0,9 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 24 | 6,1 |
| II | 48 | 37,8 | 22 | 20,6 | 7 | 8,4 | 2 | 4,9 | 2 | 5,3 | 81 | 20,5 |
| III с внутриузловой гиперваскуляризацией | 15 | 11,8 | 42 | 39,3 | 30 | 36,1 | 12 | 29,3 | 11 | 28,9 | 110 | 27,8 |
| III с внутриузловой гиповаскуляризацией | 31 | 24,4 | 35 | 32,7 | 45 | 54,2 | 25 | 61,0 | 23 | 60,5 | 159 | 40,2 |
| IV | 10 | 7,9 | 7 | 6,5 | 1 | 1,2 | 2 | 4,9 | 2 | 5,3 | 22 | 5,6 |
| Итого | 127 | 100 | 107 | 100 | 83 | 100 | 41 | 100 | 38 | 100 | 396 | 100 |
| значения χ2 значения р |
28,241 0,0001 | 49,128 0,0001 | 75,567 0,0001 | 39,884 0,0001 | 36,059 0,0001 | |||||||
Так, среди мелких узлов (менее 10 мм в диаметре) преобладали (63,8%) узлы со скудной васкуляризацией (II или IV типа) или аваскулярные очаги. С увеличением размеров узлов уменьшалась частота встречаемости скудно васкуляризированных образований (с 36,2% при размерах менее 10 мм до 9,8% и 10,6% при размерах очагов свыше 30 и 40 мм). Кроме того, среди образований мелкого и среднего калибра (до 20 мм) с III типом сосудистого рисунка в наших наблюдениях встречались преимущественно узлы с внутриузловой гиперваскуляризацией, а среди более крупных (свыше 20 см и особенно свыше 40 мм в диаметре) – с интранодулярной гиповаскуляризацией.
В общей сложности на дооперационном этапе обследования информативность УЗИ в диагностике злокачественных опухолей ЩЖ составила: чувствительность – 63,4%, специфичность – 87,7%, точность – 85,2%, прогностическая ценность положительного результата – 38,3%, прогностическая ценность отрицательного результата – 95,4%. Информативность УЗИ во многом зависела от размеров опухоли, акустической структуры опухолевого узла, распространенности процесса, количества узлов, наличия синхронных поражений ЩЖ. Так, чувствительность УЗИ при выявлении рака при одиночном и многоузловом поражении составляла соответственно 85,7% против 51,4% (различия статистически значимы, z=2,305, р=0,021). Преобладание в наших наблюдениях пациентов с множественными узловыми образованиями ЩЖ (62,5% против 37,5%), высокая встречаемость «нетипичного» ультразвукового изображения ракового узла (32,1%), большое количество (41,0%) крупных узлов диаметром свыше 2 см объясняли недостаточно высокую чувствительность УЗИ в дифференциации злокачественной патологии ЩЖ. Существенному повышению результативности диагностики рака ЩЖ способствовали тонкоигольные аспирационные биопсии (ТАБ) подозрительных узлов с цитологическим исследованием пунктата. При сочетании УЗИ и ТАБ чувствительность метода возросла до 83,9%, специфичность – до 90,9%, точность – до 89,8%, прогностическая ценность положительного результата – до 62,7%, прогностическая ценность отрицательного результата – до 96,9%.
В случае обнаружения подозрительного в плане злокачественности очага в паренхиме ЩЖ возможностями УЗИ определяли распространенность опухолевого процесса, обращая внимание на нарушение целостности капсулы ЩЖ, наличие измененных лимфоузлов. Дополнительно проводили ультразвуковое обследование других органов и систем (печень, почки), учитывая возможность отдаленного метастазирования.
При исследовании всех образований, а особенно с прикапсульной локализацией и подозрительных на малигнизацию, в обязательном порядке изучали целостность капсулы ЩЖ. Среди заподозренных при УЗИ раках ЩЖ нарушения целостности капсулы в виде неровности, «смазанности» и прерывистости ее контура выявлено у 7 больных с раком ЩЖ (рис. 13).
Рисунок 13. Нарушение целостности капсулы ЩЖ (стрелки)
с инвазией опухоли (двусторонняя стрелка) в прилежащие мышцы.
Измененные лимфоузлы в зонах регионарного лимфооттока найдены при УЗИ у 19 пациентов с раковыми узлами в тиреоидной паренхиме. В 3 наблюдениях ультразвуковое изображение пораженных лимфоузлов очень походило на эхографическую картину ракового узла в ЩЖ. Лимфоузлы были гипоэхогенные, с ровным или неровным четким контуром, ближе к округлой форме, с соотношением длины к ширине <1,5, с потерей внутренней дифференцировки, со скудной хаотичной васкуляризацией и наличием микрокальцинатов или жидкостных включений в структуре (рис. 14).
Рисунок 14. Метастаз папиллярного рака ЩЖ в нижний югулярный лимфоузел
(пунктирные маркеры). Слева – сканирование в В-режиме, справа – в режиме ЭД справа.
В этих случаях вероятность регионарного метастазирования была очень велика, и во всех 3 случаях наличие метастазов в лимфоузлы подтвердилось при гистологическом исследовании. В 15 наблюдениях либо на стороне опухоли, либо еще и контрлатерально в зонах регионарного лимфооттока определялись овальные гипоэхогенные, чаще с неровными контурами лимфоузлы, также с потерей внутренней дифференцировки на кору и сердцевину. При этом соотношение длины к ширине у них было более 2, а васкуляризация – умеренная или скудная, либо не определялась вовсе. В таких случаях при УЗИ дифференцировать характер поражения лимфоузлов было сложно. С большей вероятностью высказывалось предположение о лимфаденопатии хронической воспалительной природы, особенно при обнаружении таких узлов у пациентов с явной эхографической картиной аутоиммунного тиреоидита. Проведенная в 11 случаях ТАБ подтвердила наличие признаков доброкачественной гиперплазии подозрительных узлов. Однако впоследствии оказалось, что в 2 таких наблюдениях в югулярных или паратрахеальных лимфоузлах на стороне опухолевого поражения присутствовали фокусы папиллярного рака.
Следовательно, при ультразвуковом обследовании пациентов с узловыми образованиями в паренхиме ЩЖ, особенно при имеющемся подозрении на злокачественный процесс, требуется пристальное внимание к исследованию зон регионарного лимфооттока. Все обнаруженные изменения, включая наличие сторонних или контрлатеральных лимфоузлов без явных ультразвуковых признаков малигнизации, должны быть верифицированы с помощью ТАБ и учтены при дальнейшем ведении пациентов.
В общей сложности в результате ультразвукового обследования 31 больного с диагностированным только при УЗИ раком ЩЖ стадия заболевания на дооперационном этапе уточнена у 74,2% (23/31).
Информативность УЗИ в диагностике стадийности опухолевого процесса в ЩЖ составила: чувствительность – 80,0%, специфичность – 89,7%, точность – 87,8%, прогностическая ценность положительного результата – 66,7%, прогностическая ценность отрицательного результата – 94,6%.
Важно отметить, что среди 49 больных, прооперированных по поводу злокачественных опухолей ЩЖ, на догоспитальном этапе рак или фолликулярная опухоль ЩЖ диагностированы только у 27 (55,1%) пациентов. Учитывая проведенное ими полное догоспитальное обследование, ультразвуковые исследования в клинике у этих пациентов больше носили уточняющий характер и были направлены на детализацию особенностей расположения и размеров злокачественного очага, определение стадийности процесса. Однако в результате УЗИ у 10 больных (37,0%) была получена дополнительная диагностическая информация, повлиявшая на принятие решения об объеме операции. Так, у 7 пациентов выявлены измененные лимфоузлы, больше соответствующие реактивной гиперплазии, но не отмеченные в протоколе догоспитального УЗИ. В 2 случаях в таких лимфоузлах морфологически верифицированы метастазы папиллярного рака ЩЖ. Еще у 3 больных диагностированы дополнительные мелкие (7-10 мм в диаметре) узловые образования в толще паренхимы ЩЖ, не обнаруженные при догоспитальном исследовании. В 2 из них оказались фокусы папиллярного рака!
Остальные 22 (44,9%) пациента среди 49 оперированных по поводу рака ЩЖ поступили для оперативного лечения по поводу узлового или многоузлового зоба. В клинике злокачественный характер узловых образований был заподозрен при УЗИ и подтвержден данными тонкоигольной аспирационной биопсии у 16 больных. В 2 наблюдениях рак удалось обнаружить лишь при срочном интраоперационном цито- и гистологическом исследовании, а у 4 пациентов окончательная диагностика была возможной только после планового гистологического исследования удаленной железы. Обсуждая дооперационные обследования пациентов с узловой патологией, следует подчеркнуть, что для 39,8% из 249 оперированных больных ультразвуковое исследование, дополненное ТАБ, было единственным и окончательным методом дооперационного обследования.
Таким образом, анализируя информативность ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных узловых образований, в возможности оценки распространенности опухолевого процесса и сопоставляя полученные результаты с литературными данными, мы еще раз убедились, что ультразвуковое исследование даже при всем совершенстве новых визуализирующих методик и компьютерных технологий может только с высокой долей вероятности предполагать злокачественный характер очаговой патологии ЩЖ. При этом только комплексное использование УЗИ и ТАБ определяет ценность дооперационной диагностики.
Литература
- Дедов И.И. Болезни органов эндокринной системы. М.: Медицина, 2000. С.290-295.
- Белоцерковская М.М. Морфология и морфогенез узловых образований щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук. Москва, 2005. 28 с.
- Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы в регионах легкого йодного дефицита. М: Видар, 2005. 240 с.
- Hegedus L. The Thyroid Nodule // NEJM. 2004. Vol.351. P.1764-1771.
- Lansford C.D., Teknos T.N. Evaluation of the thyroid nodule // Cancer Control. 2006. Vol.13. № 2. P.89-98.
- Гринева Е.Н., Малахова Т.В., Горюшкина Е.В. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловых образований щитовидной железы // Пробл. эндокринол. 2005. Т.51. №1. С.10-15.
- Заболотская Н.В., Кондратова Г.М. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы // Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 2006. С.607-636.
- Харченко В.П., Котляров П.М., Зубарев А.Р. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. М., 2002. 72 с.
- Шулутко А.М., Семиков В.И., Иванова Н.А. и др. Ультразвуковые методы исследования и пункционная биопсия в диагностике узловых образований щитовидной железы // Хирургия. 2002. №5. С.7-13.
- Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время. 2007. С.371-385.
- Маркова Н.В. Значение ультразвуковой ангиографии в диагностике основных заболеваний щитовидной железы: автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2001. 26 с.
- Харченко В.П., Котляров П.М., Могутов М.С. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Видар, 2007. 232 с.
- Chammas M.C., Gerhard R., de Oliveira I.R. et al. Thyroid nodules: evaluation with power Doppler and duplex Doppler ultrasound // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. Vol.132. №6. P.874-882.
- Tamsel S., Demirpolat G., Erdogan M. et al. Power Doppler US patterns of vascularity and spectral Doppler US parameters in predicting malignancy in thyroid nodules // Clin. Radiol. 2007. Vol.62. №3. P.245-251.
- Зубарев А.В., Башилов В.П., Насникова И.Ю., Маркова Н.В. Значение ультразвуковой ангиографии и трехмерной реконструкции сосудов в диагностике узловых образований щитовидной железы // Мед. визуал. 2000. №3. С.57-62.